QUAL O DIAGNÓSTICO 29?

                                Qual o diagnóstico?

(Cortesia de Dra. Larissa Pimentel, R2 de Clínica Médica-HUOL)

RESPOSTA:

O ECG mostra taquicardia regular, de QRS estreito, com FC elevada (1500/7=214 bpm). Podemos dizer que  trata-se de uma TPSV (taquicardia Paroxística Supraventricular). A TPSV apresenta duas formas principais de acordo com o seu mecanismo: a Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN) ou a Taquicardia por Reentrada Atrioventricular (TRAV).

No nosso exemplo a presença de onda P’ logo no final do QRS, ora se apresentando como pseudo R (V1, aVR) é compatível com TRN. O intervalo do início do QRS ao início da onda P é menor do que 70 ms.

A TRN é a forma mais comum, respondendo por cerca de 60% dos casos, e tem como mecanismo a reentrada no nó AV pela presença de dupla via nodal. A TRAV é a segunda forma mais comum de TPSV (cerca de 30% dos casos). Esta taquicardia supraventricular de QRS estreito tem como mecanismo a macroreentrada com envolvimento de via acessória como componente do circuito reentrante. Na TRAV o circuito reentrante envolve várias estruturas: o átrio, o nó AV, o feixe de His e seus ramos, o ventrículo e a via acessória. O estímulo desce pelo sistema de condução normal e retorna para o átrio (condução retrógrada) pela via acessória. Na maioria dos casos o ECG basal em ritmo sinusal é normal e não apresenta padrão de Wolff-Parkinson-White. Isto ocorre porque neste caso a via acessória somente conduz retrogradamente, do ventrículo para o átrio, sendo denominada via anômala oculta.

Um estudo (Int J Clin Pract 2006; 60:1371–7) validou a acurácia dos seguintes critérios para definir o tipo de taquicardia quando não há padrão de pré-excitação no ECG basal, em ritmo sinusal. Pseudo r’ em V1 e/ou pseudo s’ nas derivações inferiores (característica de TRN), onda P visível após o QRS (> 100 ms) e alternância do QRS (critérios para TRAV) foram capazes de predizer o mecanismo da taquicardia paroxística supraventricular em 82% dos casos.